四部委联合发文:倒查两年半内医保!

近日,时间财经记者从国家医保局官网了解到,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局四部委发布《关于开展2022年度医疗保障基金飞行检查工作的通知医保函〔2022〕24号》(下称《通知》)。

四部委联合发文:倒查两年半内医保!

《通知》明确了,对定点医疗机构血液透析、高值医用耗材(骨科、心内科)等领域纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用(包括本地接收跨省异地就医人员结算费用),医保经办机构服务协议履行及费用审核与结算支付,以及通过伪造医学相关资料、虚构医药服务项目等方式骗取医保基金行为进行检查。

其中,将针对定点医疗机构检查,包括基金使用内部管理情况,财务管理情况,病历相关资料管理情况,药品和医用耗材购销存管理情况,和分解住院、挂床住院、违反诊疗规范、违规收费(包括违规收取新冠病毒核酸和抗原检测费用)等行为。

此次检查时间范围为2020年1月1日以来,也就是对医保基金倒查两年半的时间。检查对象为全国范围内定点医疗机构、县区级医保经办机构,视情况可延伸检查相关机构和参保人。

有业内人士指出,此次国家医保局飞检主要针对问题多发或舆论关注度较高的领域。医药战略营销专家史立臣告诉时间财经:“医保基金进行飞检往年就有,不过此前主要检查是否合理使用和骗保。本次飞检加入核酸和抗原检测,部分原因是因为有些区域用医保基金支付核酸检测或者抗原检测,这是不允许的。此外,核酸检测乱象应该也在被查的范围内,有些地方核酸检测已经形成利益集团了。”

《2021年医疗保障事业发展统计快报》显示,2021年末基本医疗保险(含生育保险)累计结存36121.54亿元。结余主要集中在部分人口流入的省份和地区。

区别于大规模筛查、常态化检测,对于现行公立医疗机构新冠核酸检测的价格,国家医保局明确各省份要将单人单检降至不高于每人份16元,多人混检统一降至不高于每人份5元。

据中新经纬5月25日报道,国家医保局发函地方称,用医保基金支付大规模人群核酸检测费用不符合现行医保政策规定,要求相关地区立即整改。

一位地方医保部门的负责人介绍,一些地区虽然曾经出于“应急”有过使用医保基金进行大规模核酸检测的做法,但后来主动叫停了这种做法,改由财政负担。

从2020年开始,核酸检测领域市场迅速扩大。天眼查专业版数据显示,2021年新增医学检验相关机构437家,在快速增长的背后,却衍生出了种种乱象。5月21日,北京市房山区政府网站更新行政处罚信息显示,因原始检测数据明显少于样本检测数量,朴石医学被房山区卫健委吊销《医疗机构执业许可证》。6月6日北京市公安局房山分局以北京朴石医学检验实验室有限公司周某某、武某某等7名犯罪嫌疑人涉嫌妨害传染病防治罪,提请北京市房山区人民检察院批准逮捕。检察机关经审查,以涉嫌妨害传染病防治罪依法对周某某、武某某等7人作出批准逮捕决定。

5月27日下午,北京市公安局副局长潘绪宏通报,自今年4月25日以来,“北京金准医学检验实验室有限公司”为牟取非法经济利益,违规将多区采集的“5混1”“10混1”核酸样本,采用多管混检的方式进行检测,人为稀释样本,影响检测结果准确性,涉嫌妨害传染病防治罪。

据“平安北京”微信号通报,5月28日,发现“北京中同蓝博医学检验实验室”在核酸检测过程中涉嫌违法犯罪。目前北京警方已对该实验室立案侦查,将法定代表人张某某等人查获,案件正在进一步工作中。

而半个月前,国家医保局刚刚公告了2021年度医保基金飞行检查情况。

5月19日,国家医保局官网披露,国家飞行检查组在2021年度医保基金飞行检查中发现,被检定点医疗机构存在医保管理问题和重复收费、超标准收费、分解项目收费等违法违规问题,涉嫌违法违规使用医保基金5.03亿元。

在该次飞行检查中发现,医保基金使用存违法违规问题。一是重复收费、超标准收费、分解项目收费。被检查的68家定点医疗机构中59家存在此类问题,涉嫌违法违规金额1.5亿余元,占涉嫌违法违规总金额的30%。二是串换药品、医用耗材、诊疗项目。被检查的68家定点医疗机构中50家存在此类问题,涉嫌违法违规金额9646万元,占涉嫌违法违规总金额的19%等。(北京时间财经向雨)

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